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Die
Begrifflichkeit im Präventionsbereich – Verwirrung auf allen Ebenen
Martin
Hafen
Zusammenfassung
In
den letzten Jahrzehnten hat sich die Prävention im Bereich der Sozialen
Arbeit, im Recht und in der Medizin zu einer ernstzunehmenden Disziplin
entwickelt. Das kontinuierlich steigende Angebot an präventiven Aktivitäten
zeichnet sich durch eine kreative, bisweilen chaotisch anmutende Vielfalt
aus. Gründe für diese Heterogenität gibt es einige: die uneinheitliche
Gesetzeslage, die mangelnde Koordination, die unzureichende
Wirkungsforschung und Qualitätssicherung, die sich erst anbahnenden
Weiterbildungsmöglichkeiten und die ungenügende theoretische Fundierung.
Im
Zentrum dieses Artikels steht ein Aspekt, der eng im Zusammenhang mit
diesem Theoriedefizit steht: die Begrifflichkeit, die im Präventionsbereich
verwendet wird. Begriffe wie „Prävention“, „Gesundheitsförderung“,
„Primär-“, „Sekundär-“ und „Tertiärprävention“ werden
teilweise synonym und teilweise in Differenz zueinander und zu
angrenzenden Begriffen wie „Beratung“ und „Behandlung“ verwendet.
Die These dieses Artikels ist, dass sich anhand einer durchdachten
theoretischen Grundlage die herkömmliche Begrifflichkeit zuerst
vereinfachen und dann neu ordnen lässt. Damit soll einerseits ein
Instrumentarium von Begriffen geschaffen werden, welches der Komplexität
des Präventionsbereiches besser gerecht wird als die heutigen, wenig
reflektierten Bezeichnungen; andererseits ist dieser Artikel gedacht als
Anstoss zu einer fruchtbaren wissenschaftlichen Diskussion über Form und
Funktion der Prävention.
„Prävention“
ist eines der Schlagwörter unserer Zeit. Mit präventiven Massnahmen
sollen die negativen Begleiterscheinungen der gesellschaftlichen
Entwicklung verhindert werden, die – präsentiert durch die Massenmedien
– von der Öffentlichkeit wahr genommen werden: Sucht, Gewalt,
Krankheiten, Kriminalität, Mobbing, Essstörungen, sexueller Missbrauch
etc.
Die
Prävention vermittelt das Gefühl, dass „etwas getan“ wird gegen die
Missstände in unserer Gesellschaft. Aus diesem Grund erfreut sich der
Begriff einer durchaus verständlichen Beliebtheit – vor allem auch in
der Politik. Die gerade die in der Schweiz von polarisierten Standpunkten
aus geführte Diskussion um die nationale Drogenpolitik hat immer wieder
gezeigt, dass die teilweise sehr unterschiedlichen Meinungen der
politischen Parteien in der Forderung nach präventiven Massnahmen regelmässig
den kleinsten gemeinsamen Nenner finden.
Ein
heterogenes Präventionsangebot
Auch
wenn die zur Verfügung stehenden Mittel in keinem Verhältnis stehen zur
ungewohnten politischen Einigkeit – im Suchtbereich wird für Prävention
z.B. noch immer lediglich ein Bruchteil dessen aufgewendet, was für die
Repression ausgegeben wird –, so hat sich in den letzten Jahrzehnten
doch ein breites Spektrum von Aktivitäten entwickelt, die unter Begriffen
wie „Prävention“ oder „Gesundheitsförderung“ laufen: der
Theaterabend im Mütterzentrum ist damit genau so gemeint wie die
Schul-Projektwoche zum Thema „Nikotin und Alkohol“ oder ein
wissenschaftlich evaluiertes Grossprojekt.
Diese
Heterogenität der Massnahmen, die sich als „Prävention“ beschreiben,
wirkt nicht einfach nur „kreativ“, sondern macht bisweilen einen
ungeplanten, willkürlichen und unprofessionellen Eindruck. Das hat
mehrere Gründe:
-
die relativ kurze Geschichte der Prävention: Obschon es schon seit
langer Zeit medizinische Massnahmen zur Verhinderung von Krankheit
gibt und schon seit Hunderten von Jahren Sucht verhindernde Massnahmen
zur Durchsetzung politischer Entscheidungen vorgeschoben werden
(Hafen, 1995), wird Prävention im heutigen Sinn der Verhinderung von
gesellschaftlich unerwünschten Verhaltensweisen und Zuständen
systematisch erst seit den 70er-Jahren betrieben.
-
die
uneinheitlichen gesetzlichen Grundlagen: Da „der Versuch, ein eidgenössisches
Präventionsgesetz zu erlassen, ... bereits vor Jahren [d.h. Ende der
80er-Jahre, mh] am Widerstand der Kantone gescheitert“ (Fahrenkrug
et. al., 1995: 65) ist, regelt in der Schweiz jeder Kanton die präventiven
Aktivitäten selbst, wobei diese Aufgabe in der Regel an die Gemeinden
delegiert wird.
-
die
ungenügende Wirkungsforschung: Obwohl die Präventionsforschung in
den letzten Jahren unter der Führung der USA einige Forschritte
gemacht hat, werden nur die wenigsten Präventionsprojekte evaluiert,
wobei bei diesen Auswertungen eine langfristige Wirkungsforschung die
absolute Ausnahme ist (EMCDDA, 1998: 7).
-
die
sich erst anbahnende Professionalisierung: Obwohl sich in der Schweiz
das Bundesamt für Gesundheit seit einigen Jahren um eine qualitative
Verbesserung der Präventionsarbeit bemüht, befinden sich die
Anstrengungen um eine Verbesserung der Vernetzung und Koordination
sowie die Entwicklung einer spezifischen Weiterbildung erst im
Anfangsstadium.
-
die
unzureichende theoretische Fundierung: Falls ein Präventionsprojekt
überhaupt eine theoretische Basis verfügt, so besteht diese in der
Regel aus psychologischen Ansätzen, deren beschränkte Reichweite der
Komplexität des Wirkungsbereiches kaum angemessen ist.
Die
unkohärente Begrifflichkeit 1: Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention
Nach
diesen einleitenden Einführungen zur Präventionspraxis soll speziell auf
einen Faktor eingegangen werden, der eng mit der mangelnden
Theoretisierung der Prävention verbunden ist und ihre Vereinheitlichung
und Professionalisierung deutlich erschwert: die unklare, bisweilen
widersprüchliche Begrifflichkeit. Neben den Begriffen „Prävention“
und „Gesundheitsförderung“, die später mit
unterscheidungstheoretischen Mitteln beobachtet werden sollen, steht vor
allem eine Differenzierung der Prävention zur Debatte, die sich seit den
70er-Jahren etabliert hat: die Unterscheidung von Primär-, Sekundär- und
Tertiärprävention.
Stellvertretend
für ähnliche Definitionen sei jene des Bundesamtes für Gesundheit BAG
(1999: 2) aufgeführt:
„Die
Primärprävention setzt möglichst früh an und will der Entstehung von
Risikoverhalten bzw. Symptomen zuvorkommen. Die Sekundärprävention zielt
auf eine möglichst frühe Erfassung von beobachteten Risiken bzw.
Symptomen. Tertiärprävention bezieht sich auf die Linderung und
Rehabilitation nach erfolgter Krankheit.“
Diese
Definitionen vermitteln den Eindruck, dass sich die Präventionsarbeit
nach den Interventionszeitpunkt gliedern liesse. Dabei fallen folgende
beiden Punkte auf: erstens die fehlende Trennschärfe des Begriffes
„Tertiärprävention“ zu den Begriffen „Behandlung“,
„Therapie“ und „Schadensverminderung“ und zweitens die Beschränkung
von „Sekundärprävention“ auf die Funktion der Früherfassung (in
andern Definitionen ergänzt durch den zielgruppenspezifischen Aspekt der
„Risikogruppenprävention“).
Tertiärprävention,
Behandlung oder Schadensverminderung?
In
Bezug auf den Begriff „Tertiärprävention“ kann man sich fragen, ob
nicht jede Behandlung oder Therapie von Krankheit auch präventiven
Charakter hat. Geht es nicht immer auch darum, das Fortdauern eines Übels
zu verhindern oder gar seiner Verschlimmerung vorzubeugen? Auch wenn die
Übergänge fliessend sind: Wenn man eine begriffliche Unterscheidung von
Prävention und Behandlung anstrebt, dann scheint es unabdingbar,
Kriterien zu formulieren, nach denen die Differenz zwischen den beiden
Begriffen markiert werden kann.
Ein
weiterer Punkt: Schaut man sich die konkreten Präventionsprojekte und –programme
an, die durch das BAG unterstützt werden (BAG, 1999: 9ff.), so sucht man
vergeblich nach einem Projekt im Bereich der Tertiärprävention. Solche
Projekte – etwa die Abgabe von sterilem Spritzenmaterial zur
Verhinderung Infektionskrankheiten – werden denn auch in der Regel der
„Schadenverminderung“ (SFA, 1997: 177) zugeordnet, also einer der vier
Säulen der bundesrätlichen Drogenpolitik neben Repression, Therapie, und
eben: Prävention.
„Früherfassung“
als eigener Präventionsbereich?
Hinsichtlich
des Begriffs „Sekundärprävention“ fällt auf, dass die Funktion der
Früherfassung nur einer von zahlreichen Aspekten präventiver Arbeit ist.
Es ist schlicht nicht nachzuvollziehen, warum diesem spezifischen Aspekt
der Präventionsarbeit in der Klassifizierung mit „Sekundärprävention“
ein eigener Bereich zugemessen wird. Sogar bei klassischen Früherfassungsprojekten,
wie dem Luzerner Projekt „Früherfassung“ und dem daraus
hervorgegangenen Projekt „Schulteam“, ist die Verbesserung der Früherfassung
nur ein Ziel neben andern; die Arbeit zur Erreichung dieses Zieles ist
Arbeit an den Strukturen in der Organisation Schule mit dem Bemühen um
langfristige, verbindliche Veränderungen. Diese Veränderungen verbessern
nicht nur die Früherfassung in einer Schule, sondern richten sich ganz
generell gegen das Auftreten von unerwünschten Verhaltensweisen (vgl.
dazu Hafen, 1999), sind also präventiv im eigentlichen Sinn.
Vom
zweiten Aspekt, welcher der Sekundärprävention bisweilen noch zugeordnet
wird, der Risikogruppenprävention, kann am vorliegenden Beispiel
angesichts der Totalintegration der Schule (allgemeine Schulpflicht)
ohnehin keine Rede sein. „Risikogruppen“ sind eine Zielgruppe präventiver
Arbeit neben zahlreichen andern.
Legitimiert
ihre breite Verwendung das Beibehalten von nutzlosen Begriffen?
Der
Begriff „Prävention“ wird also in einer Form ausdifferenziert, die
vermuten lässt, man habe es mit drei in etwa gleichwertigen Klassen von
präventiven Aktivitäten zu tun: Primäre, sekundäre und tertiäre. Bei
näherer Betrachtung zeigt sich aber einerseits, dass Projekte, die unter
„Tertiärprävention“ fallen müssten, in der Praxis einem vollständig
anderen Bereich zugeordnet werden, nämlich dem der
„Schadensverminderung“, und dass sich der sich der Begriff inhaltlich
kaum von „Behandlung“ und „Therapie“ unterscheidet; andererseits
umfasst der zweite Unterbegriff, jener der „Sekundärprävention“, mit
seiner Beschränkung auf „Früherfassung“ und „Risikogruppenprävention“
nur einen kleinen Teil aller Aspekte von Prävention. Dass es sich dabei
um sehr unterschiedliche Aspekte handelt – einen des
Interventionszeitpunktes und einen der Zielgruppe – soll uns später
noch beschäftigen.
Welcher
Schluss lässt sich aus diesen Erkenntnissen ziehen? Eine Möglichkeit
ist, dass man es bei der traditionellen Begrifflichkeit belässt und
argumentiert, dass die Begriffe Gewohnheit sind und die Leute „schon
wissen, was damit gemeint ist“. Eine andere Möglichkeit ist, den Nutzen
dieser Begriffe trotz ihrer Gebräuchlichkeit in Frage zu stellen und
damit Platz zu schaffen für eine neue Differenzierung des Präventionsbegriffes.
Die
unkohärente Begrifflichkeit 2: Prävention und Gesundheitsförderung
Mit
der hier vorgeschlagenen Ausrangierung der gebräuchlichen Dreiteilung von
Prävention in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention sind die Möglichkeiten
einer Begriffsklärung jedoch noch nicht ausgeschöpft. In Anschluss an
die Neudefinierung des Gesundheitsbegriffes in der Ottawa-Charta (1986)
durch die Weltgesundheitsorganisation WHO etablierten sich in der Schweiz
neben der Prävention zunehmend auch Aktivitäten, die als „Gesundheitsförderung“
bezeichnet wurden. Nach Franzowiak und Sabo (1993: 11) ging der Aufstieg
der Gesundheitsförderung „so schnell und umwälzend vonstatten, dass
viele Beteiligte und Beobachter von einem regelrechten Paradigmenwandel in
der Prävention sprechen.“
Wie
nachhaltig sich diese Unterscheidung von Prävention und Gesundheitsförderung
festgesetzt hat, zeigt sich auch daran, dass die ersten beiden
schweizerischen Weiterbildungen in diesem Bereich darauf aufbauen: Die
Fachhochschule Aargau, Direktionsbereich Soziale Arbeit plant einen
„Nachdiplomkurs Gesundheitsförderung“ (Borle, 2000: 21) und die
Hochschule für Soziale Arbeit in Luzern ein „Nachdiplomstudium Prävention
und Gesundheitsförderung“ (Gschwind, 2000: 25). Es sieht also so aus,
dass in der Schweiz in absehbarer Zukunft Fachleute tätig sein werden,
deren Wissen durch ein Diplom in „Gesundheitsförderung“ resp. eines
in „Prävention und Gesundheitsförderung“ dokumentiert wird.
Angesichts
dieser strukturellen Verfestigung der Differenz der Begriffe „Prävention“
und „Gesundheitsförderung“ soll anhand von zwei Zitaten geprüft
werden, ob wirklich ein inhaltlicher Unterschied zwischen den beiden Domänen
besteht und, falls ja, wie dieser aussieht.
Prävention
= Gesundheitsförderung ...
Im
Präventionskonzept des Kantons Basel-Stadt (Justizdepartement
Basel-Stadt, 1995: 13) wird die Gesundheitsförderung im Kapitel
„Begriffserklärung“ nicht gesondert aufgeführt. Die AutorInnen
weisen einleitend darauf hin, dass Prävention ‚Vorbeugung’ oder
‚Verhütung’ bedeutet und dass sich der Begriff – wie der synonym
verwendete griechische Begriff der ‚Prophylaxe’ – auf alle möglichen
Sachgebiete beziehen könne. Es handle sich immer um ein Ereignis, eine
Entwicklung, ein Verhalten oder um einen Zustand, der verhindert werden
solle. Der Bezug zur Gesundheitsförderung wird im folgenden Abschnitt
hergestellt:
„In
diesem Konzept wird der Begriff der Prävention im Sinne von Suchtprävention
und psychosozialer Gesundheitsförderung verwendet. Psychosoziale Störungen
sind selbst- oder fremdschädigende Verhaltensweisen, die es zu
vermeiden gilt, wie z.B. Sucht, Gewalt.“
Prävention
wird hier also „im Sinne von ... psychosozialer Gesundheitsförderung“
verwendet. Es wird impliziert, dass die „Verhütung“ von
„psychosozialen Störungen“ mit der „Förderung“ der
„psychosozialen Gesundheit“ gleichzusetzen sei.
...
oder doch nicht?
Im
Gegensatz dazu versucht das BAG (1999: 2) eine Abgrenzung zwischen den
Begriffen Prävention und Gesundheitsförderung. Prävention wird
folgendermassen umschrieben:
„Das
Konzept der Prävention orientiert sich an den Symptomen und
Krankheiten, die es zu verhüten gilt. Dazu werden Massnahmen umgesetzt,
die bestehende Risikofaktoren vermindern und protektive Faktoren stärken.
Dabei können personenorientierte und strukturorientierte Ansätze bzw.
eine Kombination der beiden Ansätze zur Anwendung gelangen. Präventive
Massnahmen richten sich an die ganze Bevölkerung, an ausgewählte
Gruppen oder auch an einzelne Individuen mit erhöhtem Risiko.“
Gesundheitsförderung
hingegen orientiere sich an einem ganzheitlichen Verständnis von
Gesundheit, die sie fördern will. Sie bezwecke die Stärkung der
individuellen und kollektiven Ressourcen für das physische, psychische
und soziale Wohlbefinden. Auch hier seien personen- und
strukturorientierte Ansätze anzutreffen, wobei Gesundheitsförderung
sowohl bei Gesunden wie auch bei Kranken angewendet werden könne. Das BAG
rundet seine Ausführungen mit einer Schlussfolgerung ab:
„Die
zwei Konzepte der Prävention und Gesundheitsförderung widersprechen
sich nicht, sie konvergieren letztlich in der gemeinsamen Perspektive,
die Gesundheit zu schützen, zu erhalten und zu fördern. ... Die
Kombination beider Ansätze kann interessante Synergien schaffen.“
Die
Ausführungen des BAG illustrieren, welchen Argumentationsschwierigkeiten
man sich aussetzt, wenn man die Unterschiedlichkeit von Interventionen
begründen will, die auf je einer Seite der gleichen Unterscheidung
(Krankheit/Gesundheit) ansetzen.
Unterscheidungstheoretische
Grundlagen
Die
(Nicht-)Unterscheidung Prävention/Gesundheitsförderung ist ein gutes
Beispiel dafür, wie sich Begriffe innerhalb eines Berufsfeldes entwickeln
und zu massgeblichen strukturellen Konsequenzen (etwa in der Form von
unterschiedlich bezeichneten Weiterbildungen) führen können, ohne dass
sie wirklich theoretisch begründet werden könnten.
Nachfolgend
soll mit unterscheidungstheoretischen Mitteln geprüft werden, ob diese
Unterscheidung wirklich so wenig Unterscheidungskraft hat, wie es den
Anschein macht. In der Folge kann geprüft werden, ob man die
Unterscheidung beibehalten, ob man sie ersetzen oder ob man die beiden
Begriffe im Verhältnis zueinander neu anordnen will.
Beobachtung
als Bezeichnung von Unterschiedenem
Die
Systemtheorie in der Tradition des deutschen Soziologen Niklas Luhmann und
andere, verwandte Theorierichtungen wie der radikale Konstruktivismus
verwenden für das Wahrnehmen und die Beschreibung der Welt den Begriff
der Beobachtung. George Spencer Brown (1996), ein Mathematiker, auf den
sich Luhmann bei seinen unterscheidungstheoretischen Überlegungen immer
wieder bezieht, umschreibt die Grundoperation der Beobachtung mit der
Anweisung: „Draw a distinction“ – „Triff eine Unterscheidung“.
Die
These hier ist, dass die oben geschilderten Schwierigkeiten bei der
Unterscheidung von Prävention und Gesundheitsförderung durch das begründet
sind, was Spencer Brown als „Re-entry“ bezeichnet: Die ‚Prävention’
führt die Einheit der Unterscheidung ‚Krankheit/Gesundheit’ in die
Seite ‚Krankheit’ ein, die ihre Massnahmen verhindern sollen; die
‚Gesundheitsförderung’ führt die gleiche Unterscheidung in die Seite
‚Gesundheit’ ein, die sie fördern will. In beiden Fällen ist die
andere Seite der Unterscheidung präsent: die Gesundheit kann nicht gefördert
werden, ohne Krankheit zu verhindern; die Krankheit kann nicht verhindert
werden, ohne die Gesundheit zu fördern.
Prävention/Gesundheitsförderung
– was nützt eine Unterscheidung ohne Unterscheidungskraft?
Mit
der Unmöglichkeit, die jeweils andere Seite auszuschliessen, verliert die
Unterscheidung Prävention/Gesundheitsförderung an Unterscheidungskraft.
Der einzige „Unterschied, der noch einen Unterschied macht“ (Gregory
Bateson, zit. in Luhmann, 1994b: 122), ist, dass die Prävention bei der
Krankheit ansetzt und die Gesundheitsförderung bei der Gesundheit. Will
man auf der Basis von so wenig Unterscheidungskraft zwei unterschiedliche
Weiterbildungen herausdifferenzieren oder gar einen Paradigmenwechsel
ausmachen, gerät man leicht in einen Argumentationsnotstand: Am Beispiel
des BAG-Zitates drückt sich dieser Notstand dadurch aus, dass präventive
Massnahmen bei einzelnen oder Gruppen „protektive Faktoren stärken“,
während die Gesundheitsförderung die „Stärkung der individuellen und
kollektiven Ressourcen“ bezweckt. Wie die Prävention kann auch die
Gesundheitsförderung bei Gesunden und bei Kranken angewendet werden; wie
die erste ist auch die zweite sowohl „personen- als auch
strukturorientiert“ möglich.
Die
beiden Zitate zeigen, dass sich angesichts der fehlenden Aussagekraft zwei
Möglichkeiten ergeben: entweder behandelt man Prävention und
Gesundheitsförderung wie im Basler Präventionskonzept als „gleich“
und verwendet die Begriffe synonym oder man behandelt sie wie das BAG als
„ungleich“ und konstruiert eine Reihe von Unterschieden, die genauer
besehen keine sind.
Hier
soll ein dritter Weg vorgeschlagen werden: Weil Prävention immer
Gesundheitsförderung ist und Gesundheitsförderung immer Prävention,
soll auf die Unterscheidung Prävention/Gesundheitsförderung in Bezug auf
die zur Diskussion stehenden Massnahmen verzichtet werden. Dass ein
solcher Entscheid auch in der Praxis zu verkraften ist, zeigt die
US-amerikanische Präventionsforschungsliteratur (etwa: Bryant et. al.,
1997): In den USA wird auf die Unterscheidung von Prävention und
Gesundheitsförderung gänzlich verzichtet; sogar bei strukturellen
Massnahmen auf politischer Ebene (etwa in Gemeinden) ist hier immer von
„prevention“ die Rede.
„Funktion“
als Entscheidungshilfe
Die
Entscheidung, auf die Unterscheidung Prävention/Gesundheitsförderung zu
verzichten bedingt, dass für das, was bislang mit dieser Unterscheidung
erfasst wurde, ein „neuer“ Begriff gefunden wird. Das kann ein gänzlich
neuer Begriff sein, was – pragmatisch gesehen – nach dem Verzicht auf
die gewohnte Unterscheidung Prävention/Gesundheitsförderung zusätzliche
Orientierungsschwierigkeiten mit sich bringen dürfte; immerhin gibt es
alleine in der Deutschschweiz wohl einige Hundert Menschen, die sich ihren
Lohn als Präventions- oder Gesundheitsförderungsfachleute verdienen.
Aus
diesem Grund soll hier einer der beiden Begriffe aus der alten, kaum
unterscheidenden Unterscheidung ausgewählt werden. Damit kann diese
Unterscheidung als Einheit repräsentiert und als Seite von neuen
Unterscheidungen zugänglich gemacht werden, etwa in Bezug auf die
Begriffe „Behandlung“ oder „Schadensverminderung“. Um die Wahl zu
treffen, scheint es unumgänglich, sich am einzigen wirklichen Unterschied
von Prävention und Gesundheitsförderung zu orientieren: der inhaltlichen
Ausrichtung an Krankheit resp. an Gesundheit.
Ausgehend
davon, dass die zur Diskussion stehenden Massnahmen eine Funktion für die
Gesellschaft erfüllen; weiter ausgehend davon, dass diese Funktion –
vor allem über die Massenmedien – laufend thematisiert wird, und
letztlich ausgehend davon, dass es sich bei diesen Themen nicht um
Gesundheit handelt, die gefördert werden soll, sondern um Sucht, Gewalt,
Suizid, Essstörungen, Krebs und andere selbst- und/oder fremdschädigende
Verhaltensweisen und Zustände, die gesellschaftlich als nicht erwünscht
deklariert werden – ausgehend von diesen drei Feststellungen scheint es
vertretbar, in der Folge zur Bezeichnung der in Frage stehenden Tätigkeiten
den Begriff der Prävention jenem der Gesundheitsförderung vorzuziehen.
Was
ist Gesundheit ohne Krankheit?
Im
Gegensatz zum Begriff „Prävention“, der sich auf die Verhinderung
konkreter gesellschaftlicher Probleme bezieht, mangelt es dem Begriff der
Gesundheitsförderung an Trennschärfe. Oder als Frage formuliert: Was ist
Gesundheit ohne Krankheit?
Unterscheidungstheoretisch
lässt sich das damit erklären, dass es Begriffe gibt, die sehr eng mit
einem andern verbunden sind. Ob das der Fall ist, lässt sich relativ
einfach klären, indem man den betreffenden Begriff mit seinem negativen
Gegenstück zu einer Unterscheidung erweitert. „Nicht-Liebe“ kann
„Hass“, „Freundschaft“, „Gleichgültigkeit“ oder ähnliches
bedeuten; „Nicht-Gesundheit“ eigentlich nur eines: „Krankheit“.
Robert Musil hat das auf eine etwas provokative Weise ausgedrückt:
„Ein
gesunder Mensch hat alle Krankheiten, ein kranker Mensch nur eine.“
Das
heisst nicht, dass der Begriff der Gesundheitsförderung nutzlos wäre;
als allgemeines Leitziel sozialer Entwicklung, als generelle Aufforderung
zur Übernahme von Verantwortung beim Treffen von Entscheiden auf allen
Ebenen eignet sich der Begriff durchaus. Konkrete Massnahmen jedoch bedürfen
konkreter Vorgaben. Oder anders formuliert: „Gesundheit“ ist –
zumindest seit der WHO-Definition von 1986 – ein allumfassender Begriff.
Gesundheit gibt es nur eine, Krankheiten, unerwünschte Verhaltensweisen
jedoch schier unzählige. Eine Ausrichtung an diesen konkreten
Verhaltensweisen und Zuständen macht präventive Massnahmen besser,
konkreter planbar.
In
diesem Sinn schlagen wir vor, so zu argumentieren wie die Bundeszentrale für
Gesundheitliche Aufklärung (BZGA, 2000: 36), welche die „Prävention
als Bestandteil der Gesundheitsförderung“ sieht. In diesem Sinn sollen
hier unter „Prävention“ lediglich Massnahmen verstanden werden,
welche zum Ziel haben, bestimmte unerwünschte Verhaltensweisen oder Zustände
bei unbestimmten Personen zu verhindern. Die Form von Prävention ist
hauptsächlich die Beratung von Einzelpersonen und Organisationen –
geschehe dies nun mittels Organisationsberatung oder durch Aufführung
eines Theaterstückes, welches die ZuschauerInnen zum Denken anregen soll.
Eine
Herabsetzung des Grenzwertes für Strahlungen von Natel-Antennen und seine
konsequente Durchsetzung, eine kinderfreundliche Stadtplanung, die Unterstützung
von Familien mit kleinen Kindern, aber auch alle präventiven Aktivitäten
– dies alles sind Massnahmen, die unter dem Oberbegriff der Gesundheitsförderung
zusammengefasst werden können.
Identische
Methoden
Diese
Entscheidung für den Begriff „Prävention“ zur Bezeichnung der zur
Diskussion stehenden Massnahmen auf Grund der Funktion, welche die Prävention
für die Gesellschaft ausübt, hat nichts mit der Methode der Ressourcenförderung
zu tun. Anders als die Abschreckungsprävention und die reine
Informationsvermittlung streben immer mehr Präventionskonzepte eine Förderung
vorhandener Stärken und Ressourcen an. In Bezug auf die Methode
unterscheidet sich die Prävention daher in keiner Weise von der
(herkömmlichen)
Gesundheitsförderung, denn auch diese arbeitet bisweilen mit Abschreckung
und sicher immer auch mit Information über gesundheitsschädigende
Verhaltensweisen. Der weiter oben zitierte „Paradigmenwechsel“ scheint
sich demnach nicht auf die Funktion zu beziehen, sondern auf die Methodik,
und diesen Wechsel auf der methodischen Ebene hat die Prävention genau so
vollzogen wie die Gesundheitsförderung.
Versuch
einer neuen Gliederung der Begrifflichkeit
Schema
Bis
dahin wurde mit unterscheidungstheoretischen Mitteln darzulegen versucht,
dass es Sinn macht, die gebräuchliche Begriffskette „Gesundheitsförderung-Primärprävention-
Sekundärprävention-Tertiärprävention“ mangels Unterscheidungskraft
aufzuheben und Prävention als Teil einer gesamtgesellschaftlichen
Gesundheitsförderung zu verstehen.
Auf
der Basis dieser Klärung lässt sich nun eine neue Differenzierung der
Begriffe rund um „Prävention“ versuchen. Bei dieser Begriffsarbeit
geht es nicht mehr nur um unterscheidungstheoretische Sorgfalt, sondern
vor allem auch um den Bezug zur Praxis.
Prävention,
Behandlung, Schadensverminderung
Wie
weiter oben angetönt, erlaubt die Klärung der Begrifflichkeit um den
Begriff „Prävention“ eine inhaltliche Abgrenzung zu den nahe
stehenden Disziplinen „Behandlung“ (stationär und ambulant) und
„Schadensverminderung“. Folgende Definitionen können als
Diskussionsgrundlage dienen:
-
Prävention versucht, zukünftige Probleme bei unbestimmten Personen
zu verhindern.
-
Früherfassung
versucht, Anzeichen für zukünftige Probleme bei bestimmten Personen
zu erkennen und die geeigneten Massnahmen zur Behandlung dieser
Anzeichen in die Wege zu leiten.
-
Behandlung
versucht, bestehende Probleme bei bestimmten Personen zu beheben.
-
Schadensverminderung
versucht, Folgeprobleme von bestehenden Problemen bei bestimmten
Personen zu verhindern.
Der
Präventionsaspekt „Früherfassung“ markiert in diesem Sinn eine Übergangszone,
ein Bindeglied zwischen Prävention und Behandlung: Die durch die präventiven
Massnahmen zu verhindernden Probleme sind zwar noch nicht oder nur
ansatzweise aufgetreten, doch werden durch die Früherfassung andere
Probleme bezeichnet – Probleme, die auf eine erhöhte Wahrscheinlichkeit
der mittels der Prävention zu verhindern Probleme hinweisen. Diese
Probleme (etwa: auffallende Unkonzentriertheit oder gehäuft auftretende
massive verbale Aggression eines bestimmten Schülers) werden dann in der
Regel durch andere Einrichtungen behandelt.
Die
Ebenen der Präventionsarbeit in der Praxis
Nachdem
die Prävention von ihren Nachbardisziplinen „Behandlung“ und
„Schadensverminderung“ abgegrenzt wurde, soll versucht werden, die
praktische Präventionsarbeit nach verschiedenen Aspekten zu gliedern. Die
nachfolgend aufgeführten Ebenen können nur analytisch getrennt werden;
zwischen ihnen gibt zahlreiche Verbindungen, die je nach Präventionsart
unterschiedlich ausfallen.
Für
eine sorgfältige Planung von präventiven Aktivitäten scheint es unerlässlich,
ganz genaue Vorstellungen darüber zu haben, ob man eine bestimmte
Interventionsebene (etwa die Organisation Schule) für allgemeine Prävention
und Früherfassung anpeilt oder ob man eine bestimmte Zielgruppe (etwa:
MigrantInnen) ansteuert und die Interventionsebene auf diese Zielgruppe
ausgerichtet ist. Weiter geht es darum zu klären, welche Methode man wählt,
um die gewünschten Resultate zu erreichen und wie die Programme aussehen,
in welchen diese Methoden konkret umgesetzt und welche Medien dabei
verwendet werden. In diesem Sinn können wir folgende Ebenen
unterscheiden:
Die
Interventionsebene
-
Personen-orientierte Prävention
richtet sich direkt an einzelne Menschen, etwa im Rahmen eines
Familiengesprächs, eines Theaterstücks oder einer Medienkampagne.
Das Ziel ist, das Verhalten direkt zu beeinflussen.
-
Sozialsystem-orientierte
Prävention richtet sich an Organisationen, Familien, Vereine,
Verwaltung, peer-groups etc. Das Ziel ist, die Strukturen der Systeme
so zu beeinflussen, dass sie die zu verhindernden Verhaltensweisen bei
den Menschen in ihrem Umfeld möglichst wenig fördern.
Ein
Projekt, welches zu erreichen versucht, dass eine peer-group ihren Aktivitäten-Bereich
erweitert oder verlagert, wäre demnach der zweiten Kategorie zuzuordnen.
Soll jedoch der Einfluss der peer-leaders genutzt werden, um das
Sozialverhalten der einzelnen Mitglieder zu beeinflussen, wäre dies als
personen-orientierte Prävention zu bezeichnen.
Die
gebräuchliche Unterscheidung Verhaltens-/Verhältnisprävention scheint
trotz der attraktiven morphologischen Nähe von „Verhalten“ und
„Verhältnis“ nicht geeignet – insbesondere weil nicht deutlich
wird, ob auf Verhaltens(Verhältnis-)ebene interveniert oder unerwünschte
Verhaltensweisen/Verhältnisse verhindert werden sollen.
Die
Ebene der Entwicklungsansätze
Jede
dieser Interventionsebenen verlangt unterschiedliche Interventionsformen.
Mit dem Begriff „Entwicklungsansatz“ ist ein theoriegeleiteter Komplex
von Massnahmen gemeint, der die Entwicklung des jeweiligen Systems in die
gewünschte Richtung unterstützen soll. „Tiefenpsychologie“ wäre ein
solcher Ansatz in der Therapie. Hier soll von „Entwicklung“ gesprochen
werden, um dem Umstand Ausdruck zu verleihen, dass präventive Massnahmen
auf jeder Ebene nur Anstösse geben können. Die eigentliche
Entwicklungsarbeit wird von den beratenen Systemen selbst gemacht. In
diesem Sinn unterscheiden wir:
Die
Ebene der Zielgruppen
Während
es auf der ersten Ebene darum ging zu unterscheiden, ob sich die Prävention
an einzelne Personen oder an soziale Systeme richtet und mit welchem
Entwicklungsansatz sie das macht, werden auf dieser Ebene Gruppierungen
definiert, welche Personen umfassen, die bestimmte gemeinsame
Charakteristika wie die folgenden teilen:
-
Risiko-/Schutzfaktoren: Diese ergeben sich in der Regel aus den
Resultaten von empirischen Erhebungen und sind oft nicht leicht zu
trennen, da das Wegbleiben eines Risikofaktors gleichzeitig als
Schutzfaktor bezeichnet werden kann.
-
Altersklassen:
Präventive Massnahmen können sich an bestimmte Altersgruppen richten
– entweder aus lernpsychologischen Gründen („präventive
Massnahmen müssen möglichst früh einsetzen“) oder hinsichtlich
Altersgruppen, die für bestimmte Lebenskrisen besonders anfällig
sind (Adoleszenz, midlife crisis, Pensionierung).
-
Andere
sozio-demographische Merkmale: Geschlecht (frauen-/männerspezifische
Prävention), ethnische Zugehörigkeit (Prävention für MigrantInnen),
Sexualverhalten (Prävention für Homo-/Heterosexuelle) etc.
Die
Ebene der Methoden
Wenn
man sich entschieden hat, ob man eine bestimmte Zielgruppe anvisieren will
oder nicht und welche Interventionsebene gewählt werden soll, geht es
darum, die angepasste Methode zu wählen. Solche Methoden können sein:
-
Massenmedien: TV, Radio,
Zeitungen, Zeitschriften, Plakatkampagnen etc.
-
Events:
Theaterstücke, Videofilme, Ausstellungen, Standaktionen etc.
-
MediatorInnen:
Lehrkräfte, peer-leader, Sporttrainer etc.
-
Diverse:
Sprache, Schrift, Bilder, Töne
Immer
im Hintergrund präsent: die Wissenschaft
Auf
jeder einzelnen dieser Ebenen sollte die wissenschaftliche Reflexion im
Hintergrund mitlaufen. Was die theoretische Seite angeht, so wird die
Komplexität präventiver Massnahmen schnell deutlich: (Entwicklungs-)psychologische
und didaktische Kenntnisse sind genau so notwendig wie kommunikations- und
medientheoretisches Wissen – um nur die wichtigsten Disziplinen zu
nennen. Auf der Seite der wissenschaftlichen Methoden braucht es die
(qualitative und quantitative) empirische Epidemiologie und
Wirkungsforschung genau so wie eine sorgfältige Qualitätssicherung der
einzelnen Massnahmen. Nur wenn die Praxis konsequent durch die
Wissenschaft begleitet wird, und nur wenn die Wissenschaft sich sorgfältig
mit den Erkenntnissen aus der Praxis auseinandersetzt, wird sich eine
professionelle Disziplin „Prävention“ etablieren können.
Schlussbemerkungen
Nicht
dass die Zusammenarbeit von Wissenschaft und Praxis die einzige Bedingung
für eine Entwicklung in Richtung Professionalität wäre: Welche der präventiven
Massnahmen wie durchgeführt werden können, hängt massgeblich von den
politischen und den rechtlichen Voraussetzungen ab.
Wenn
präventive Massnahmen dereinst so weitgehend umgesetzt werden, wie sie
heute für notwendig erachtet werden, dann braucht es enorme Anstrengungen
auf allen diesen Ebenen. Nur so kann aus dem bunten Gemisch von Präventionsaktivitäten
ein inhaltlich kohärentes Massnahmepaket werden, von dessen Synergien die
einzelnen Projekte und das gesellschaftliche Umfeld der Prävention
profitieren können. Die Formulierung einer einheitlichen Begrifflichkeit
ist dazu nur ein winzig kleiner, wenn auch notwendiger Schritt.
Literatur
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