Prävention und die Revision des BtmG

Am bundesrätlichen Vorschlag zur Revision des BtmGes (BtmG) fallen zwei Punkte besonders ins Gewicht: die gesetzliche Verankerung der 4-Säulen-Politik im Suchtbereich und der Miteinbezug der legalen Suchtmittel. Für die Prävention stellt sich trotz dieser erfreulichen Neuerungen die Frage, ob ein nationales Präventiongesetz der Koordinierung und Vereinheitlichung nicht bessere Dienste leisten würde als eine Formulierung der Grundlagen von präventiven Massnahmen im BtmG.

Wirft man einen Blick auf die Geschichte der Prävention, so erstaunt die Erfassung von Prävention im BtmG nicht: Prävention wird seit Jahrhunderten vornehmlich mit „Suchtprävention“ gleichgesetzt. Die Methodik der Prävention war dabei bis in die 80er-Jahre des letzten Jahrhunderts die gleiche: mehr oder weniger sachgemässe Information über psychoaktive Substanzen mit der Funktion der Abschreckung und der Erlass von Verboten in Bezug auf den Konsum dieser Substanzen. Interessant dabei ist, dass diese Massnahmen in der Regel nicht (oder nicht nur) dazu dienten, die Gesundheit der Konsumierenden zu schützen. Vielmehr wurde Suchtmittelpolitik immer wieder zur Durchsetzung von macht- und wirtschaftspolitischen Interessen eingesetzt. Einige Beispiele dafür sind:

Die These, dass Prävention lange Zeit vornehmlich (oder zumindest: immer auch) eine andere Funktion hat, als Suchtmittelkonsumierende vor den negativen Folgen des Konsums zu schützen, lässt sich auch für die Phase belegen, in der die „moderne“ Prävention ihren Anfang genommen hat, also für die Phase der frühen 70er-Jahre⁶. Zwar löste gerade der zunehmende Konsum von Heroin nicht nur bei der classe politique Besorgnis aus⁷, doch der Umstand, dass diese und harmlosere Substanzen⁸ vornehmlich in einem Klima von sozialem Protest konsumiert wurden, legt den Schluss nahe, dass die zunehmenden präventiven Aktivitäten durch gesetzliche/polizeiliche Massnahmen und Informationsvermittlung zur Abschreckung nicht nur gesundheitspolitisch begründet waren.

In den letzten Jahren hat sich die Prävention in mancher Hinsicht weiterentwickelt: Unter dem Stichwort „strukturelle Prävention“ wurde deutlich gemacht, dass Sucht ihre Ursachen nicht nur beim Individuum hat, sondern auch in den gesellschaftlichen Strukturen, was sich im Bild der „süchtig machenden“ Gesellschaft niederschlug. Weiter führte die ausbleibende Wirkung der polizeilichen und abschreckenden Massnahmen zu einer Ausdifferenzierung von zahlreichen andern Präventionsansätzen, die durch psychologische, pädagogische und soziologische Einsichten geleiteten werden. Ab den 80er-Jahren gewann die Erkenntnis an Bedeutung, dass Prävention sich nicht nur um Sucht, sondern auch um andere sozial unerwünschte Verhaltensweise oder Zustände wie Gewalt, Essstörungen, Mobbing zu kümmern hat; zudem wurde die Suchtprävention von den illegalen auch zunehmend auf die legalen Suchtmittel ausgeweitet. Und schlussendlich setzte sich die Erkenntnis durch, dass präventive Massnahmen nach Zielgruppen diversifiziert und bei Mädchen und Jungen, Einheimischen und MigrantInnen, 12- und 16-jährigen etc. unterschiedliche Schwer- und Ansatzpunkte setzen müssen.

Die oben beschriebenen Entwicklungen weisen bereits deutlich darauf hin, dass die Verankerung der gesetzlichen Grundlagen von präventiven Massnahmen im BtmG auch mit der vorgesehenen Miterfassung von legalen Suchtmitteln aus fachlicher Sicht wenig Sinn macht. Bevor wir uns aber Gedanken über eine Alternative machen, lohnt es sich, einen Blick auf die Funktionen zu werfen, welche die Prävention für die Gesellschaft erfüllt.

Als Hauptfunktion der Prävention kann heute wohl die Verhinderung von sozial unerwünschten Verhaltensweisen und Zuständen angesehen werden. Zuerst war es die Abhängigkeit von die illegalen Drogen, dann jene von den legalen, dann die Gewälttätigkeit der Jungen, die Essstörungen der Mädchen, das Risikoverhalten allgemein, Mobbing in Schule und Beruf etc. Es fällt auf, dass es sich dabei ausschliesslich um Verhaltensweisen handelt, die es immer schon gegeben hat, die aber heute eine ganz andere gesellschaftliche Bedeutung haben als früher⁹.

„Was wir über die Gesellschaft ... wissen, wissen wir über die Massenmedien.“¹⁰ Dieser Satz des deutschen Soziologen Niklas Luhmann ist zur Beantwortung der Frage nach der Funktion von Prävention insofern von Bedeutung, als die Massenmedien der Darstellung von Gefahren und Risiken in der Gesellschaft massgeblich Raum gewähren. Soziale Probleme sind nicht nur am Zunehmen; sie werden auch anders beobachtet und gewichtet. Obwohl das Sozialhilfesystem (wie das medizinische System) laufend neue Angebote entwickelt, um diesen sozialen Problemen zu begegnen, scheint „die Welt“ immer mehr Probleme zu erhalten, die weitere Problemlösungsversuche bedingen. Dies hat sich in den letzten Jahrzehnten exemplarisch in der Suchthilfe gezeigt: Die ersten Präventions- und Therapieversuche in den 70er-Jahren haben sich zu einem Netz mit Angeboten entwickelt, die immer weiter diversifiziert werden.

Die Funktion der Prävention entwickelte sich dabei immer mehr weg von der Stabilisierung politischer Verhältnisse hin zu dem Bemühen, gesellschaftlich wahrgenommene und diskutierte soziale Probleme zu verhindern. Prävention scheint sich also immer mehr zu einem Instrument für unsere Risiko(wahrnehmungs)gesellschaft zu etablieren.¹¹

Die Wahrnehmung von sozialen Problemen hat natürlich nicht nur Auswirkungen auf das Sozialhilfesystem, sondern auch auf andere Bereiche der Gesellschaft, etwa die Politik. Von den PolitikerInnen werden Entscheidungen gefordert, welche zumindest ein Bemühen erkennen lassen, dass sie sich um die Lösung sozialer Probleme bemühen. Während sich die politischen Parteien bei vielen Fragen der Behandlung von solchen Problemen im allgemeinen und von Suchtproblemen im besonderen in die Haare geraten, besteht beim Einsatz von präventiven Massnahmen hochgradiges Einvernehmen. Vielleicht ist diese ungewohnte Einigkeit dadurch begründet, dass – wir kennen das aus dem Volksmund – vorbeugende Massnahmen heilenden generell vorgezogen werden sollten; vielleicht spielt die Vorstellung eine Rolle, dass Prävention (zumindest so wie sie heute betrieben wird) weit kostengünstiger ist als Repression und Therapie, oder vielleicht ist der Grund, dass die Wirkung von präventiven Aktivitäten nur sehr schwierig ausgewertet werden kann.¹² Wie dem auch sei: Im Gegensatz zu andern riskanten Entscheidungen wie etwa für oder gegen die Gentechnologie, scheint die Forderung nach präventiven Massnahmen scheinbar risikolos – zumindest so lange sich die Kosten und die Auswirkungen so weit in Grenzen halten, wie dies heute der Fall ist.

Im Sozialhilfesystem (aber auch in der Medizin) haben sich zahlreiche Organisationen etabliert, die sich professionell mit Prävention beschäftigen. Diese Aktivitäten werden zusätzlich durch Vernetzungsbemühungen (etwa jene des Bundesamtes für Gesundheit BAG) und die sich anbahnende Ausdifferenzierung einer Präventionsweiterbildung unterstützt. Je mehr solche Angebote bestehen, um so wichtiger wird die Prävention für die Systeme, in denen sie sich etabliert hat – also insbesondere für die Systeme der Sozialhilfe und der Medizin. An Arbeit wird es ihr nicht fehlen, denn soziale Probleme und Krankheit wird es immer geben, zumindest so lange die Gesellschaft ihre Selbstbeobachtung durch Risikoorientierung leiten lässt und die Medizin laufend neue Verfahren und Apparaturen entwickelt, um Krankheiten zu diagnostizieren. Dann spielt es auch keine Rolle, dass sich die Prävention tendenziell überflüssig zu machen versucht, indem sie bestrebt ist, die sozial unerwünschten Verhaltensweisen und Zustände zu verhindern, von denen sie genau so lebt, wie die Medizin von Krankheiten, die sie zu heilen, oder die Soziale Arbeit von sozialen Problemen, die sie zu lösen versucht.

Bis dahin wurde zu zeigen versucht, dass Prävention zum einen nicht (mehr) auf „Suchtprävention“ reduziert werden kann, was eine Platzierung der gesetzlichen Grundlagen im BtmG diskussionswürdig erscheinen lässt, und dass sie zum andern eine Funktion für mehrere gesellschaftliche Teilsysteme erfüllt. Die zunehmende Professionalisierung der Prävention ist bei ihrer wachsenden sozialen Verankerung sehr zu begrüssen, sie muss aber ohne Zweifel noch ausgebaut werden.

Zu nennen wäre da in erster Linie die Notwendigkeit der Weiterentwicklung der Grundlagenarbeit. Präventionsprojekte werden heute noch (zu) oft ohne ausreichende theoretische Reflexion durchgeführt. Das Fehlen einer eigentlichen Präventionstheorie schlägt sich auch in der unklaren Begrifflichkeit nieder, vor der nachfolgend die Rede sein wird.

Neben dem Ausbau der Grundlagenarbeit und der damit zusammenhängenden Erarbeitung einer kohärenten Begrifflichkeit sind Weiterentwicklungen auf folgenden weiteren Ebenen von Nöten – Ebenen, die im bundesrätlichen Vorschlag zur Revision des BtmG nur angetönt werden und die eigentlich einer umfassenderen gesetzlichen Fundierung bedürften:

Weiter oben wurde argumentiert, dass Prävention sich nicht auf Suchtprävention beschränkt; es wurde also eine Erweiterung des Präventionsbegriffes vertreten. Damit ist die Klärung dieses Begriffes, die auch für die gesetzliche Regelung von Prävention wichtig ist, noch nicht abgeschlossen. Klärung ist insbesondere in Bezug auf die Unterscheidung von Prävention und Gesundheitsförderung angebracht, die sich in den letzten Jahren etabliert hat und sich bis auf die Weiterbildungsebene auszuwirkt. Wenn als Hauptfunktion von Prävention die Verhinderung von gesellschaftlich unerwünschten Verhaltensweisen und/oder Zuständen angesehen wird, was ist dann die Funktion von Gesundheitsförderung? Oder anders gefragt: Was ist Gesundheit ohne Krankheit?

Ohne an dieser Stelle ausführlicher auf die unterscheidungstheoretischen Grundlagen einzugehen: „Gesundheit“ ohne die andere Seite der Unterscheidung, also ohne „Krankheit“, ist als Begriff ebenso nutzlos wie „links“ ohne „rechts“. Förderung von Gesundheit ist immer auch Verhinderung von Krankheit, genau wie Prävention von Krankheit, sozialer Ausgrenzung etc. immer Förderung von Gesundheit bedeutet. Als generelles gesellschaftliches Ziel ist das Streben nach einer umfassenden Gesundheit der Weltbevölkerung, wie sie 1986 von der Weltgesundheitsorganisation WHO in der berühmten Ottawa-Charta definiert wurde, durchaus anzustreben, zur Formulierung von konkreten Projekten scheint dieser Begriff jedoch zu unspezifisch.

Wenn unter dem Motto „Von der defensiven Risikoprävention zur aktiven Gesundheitsförderung“ gar von einem „Paradigma-Wandel in der Prävention“¹³ gesprochen wird, dann liegt der Verdacht nahe, dass unbewusst zwei Ebenen vermischt werden: die Ebene der Funktion von Prävention und jene der Methode. Ohne Zweifel arbeitet nicht nur die Gesundheitsförderung, sondern auch die Prävention mit der Förderung der Ressourcen der zur beratenden Organisationen und Einzelpersonen. Nur ist dies keine Frage der Funktion, sondern eine der Methode. Und was die Funktion betrifft, so orientiert sich auch die Gesundheitsförderung an Verhaltensweisen und Zuständen, die unerwünscht sind und die sie – wie die Prävention – durch Aktivierung von Ressourcen und durch Förderung von gegenseitiger Unterstützung und Partizipation zu verhindern sucht.

Neben der mangelnden Unterscheidungskraft der Begriffe Prävention und Gesundheitsförderung ist auch die gebräuchliche Differenzierung in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention – vor allem unter dem Einbezug des Begriffes der Behandlung – nur schwer nachvollziehbar. In Bezug auf die Einbettung von Prävention in das BtmG wirkt diese unklare Begrifflichkeit so erschwerend wie die Gleichsetzung von Prävention und Suchtprävention. Oder als Frage formuliert: Wenn Prävention und Gesundheitsförderung die gleiche Funktion haben und methodisch gleich gestaltet sind, warum ist dann die Prävention im BtmG geregelt und die Gesundheitsförderung nicht?

Prävention wird an unzähligen Orten gemacht, und die Vielfalt der Projekte ist beeindruckend. Ein wesentlicher Grund für diese – je nach Standpunkt – kreative Vielfalt oder kaum überblickbare Unordnung ist neben der mangelnden Grundlagenarbeit die Gesetzeslage, und diese wird durch den bundesrätlichen Vorschlag zur Revision des BtmG nicht entscheidend verbessert: Nach wie vor liegt die Organisation von Prävention in den Händen der Kantone, und dem Bund kommt lediglich eine unterstützende Rolle zu. Sicher – das Bundesamt für Gesundheit bemüht sich im Rahmen seiner finanziellen und administrativen Möglichkeiten sehr um eine verbesserte Koordinierung, und in einzelnen Kantonen gibt es Organisationen, die wenigstens auf regionaler Ebene eine Verbesserung der Zusammenarbeit anstreben. Solches Bemühen ist sicher auch den Fachverbänden zuzugestehen, und auch die sich etablierenden Weiterbildungen¹⁴ werden das Ihre zur Vereinheitlichung von präventiven Aktivitäten beitragen. Doch reicht das wirklich? Sollte dieser immer wichtiger werdende Fachbereich „Prävention“ nicht eher mit einer national gültigen gesetzlichen Grundlage, einem eidgenössischen Präventionsgesetz, gesteuert werden, so wie es Ende der 80-Jahre zur Debatte stand?

Ein weiteres Mittel zur Einschränkung der präventiven Vielfalt ist wissenschaftliche Erforschung ihrer Wirksamkeit. Auch hier hat sich unter der Ägide des BAG in den letzten Jahren einiges getan; vor allem die Etablierung von eigentlichen Forschungsverbünden, wie sie zur Zeit beim Projekt supra-f getestet wird, ist in dieser Hinsicht sehr zu begrüssen. Trotz dieser Bemühungen kann die Schweiz jedoch nicht aus dem ernüchternden Urteil ausgenommen werden, welches das EMCDDA, das „European Monitoring Centre for Drugs an Drug Addiction“¹⁵, über den Stand der Prävention und ihrer Erforschung in Europa fällt:

Sicher würde eine nationales Präventionsgesetz besser helfen, die wissenschaftliche Evaluation von Prävention zu fördern, als die relativ unverbindlichen Formulierungen im bundesrätlichen Entwurf zur Revision des BtmG. Das Gleiche gilt für eine konsequente Einführung von Massnahmen zur Qualitätssicherung, wobei in dieser Hinsicht zu hoffen bleibt, dass das BAG sich auch ohne ein nationales Präventionsgesetz für die Einführung eines landesweit gültigen Qualitätssicherungssystemes in der Prävention einsetzt, so wie dies zur Zeit für stationäre Angebote im Suchttherapiebereich im Entstehen begriffen ist.

Angesichts der Geschichte der Prävention ist es verständlich, dass ihre gesetzlichen Grundlagen im BtmG zusammengefasst werden. Gegen einen solchen Schritt spricht jedoch, dass die Prävention in den letzten Jahrzehnten ihren Funktionsbereich erweitert hat: Präventive Massnahmen zielen nicht mehr nur auf die Verhinderung von Sucht, sondern richten sich auch gegen zahlreiche andere von der Gesellschaft als unerwünscht erklärte Verhaltensweisen und Zustände.

Doch nicht nur in dieser Hinsicht fragt sich, ob die Prävention mit der jetzigen Vorlage für die Revision des BtmG ausreichend geregelt ist: Die heutige Vielfalt von präventiven Aktivitäten verlangt nach koordinierenden und vereinheitlichenden Massnahmen in diversen Bereichen, die durch den vorliegenden Entwurf – wenn überhaupt – nur sehr unverbindlich geregelt werden: die Grundlagenarbeit, die Vernetzung, die Qualitätssicherung, die Wirkungsforschung, die Aus- und Weiterbildung, die Erarbeitung einer theoriegeleiteten Begrifflichkeit.

Aus fachlichen Gesichtspunkten ist demnach die Forderung angebracht, dass man es mit den angestrebten Änderungen in Bezug auf die gesetzliche Verankerung von Prävention nicht belassen sollte. Vielmehr ist es notwendig, der alten Forderung nach einem nationalen Präventionsgesetz neuen Auftrieb zu verleihen. Eine solche gesetzliche Grundlage wird die Prävention massgeblich dabei unterstützen, ihrer wachsenden Bedeutung gerecht zu werden: als Mittel zur Verhinderung von negativ bewerteten Tendenzen im Laufe der Entwicklung der Gesellschaft und damit als Mittel zur Förderung der Gesundheit aller ihrer Mitglieder.

[1] Vgl. dazu Tanner (1993: 4)

[2] Vgl. dazu Emlein (1998: 50f.)

[3] Vgl. dazu Tanner (1993: 7)

[4] Vgl. dazu Tanner/Renggli (1994: 107f.)

[5] Vgl. dazu und ganz allgemein zur Geschichte der Prävention Hafen (1995)

[6] Vgl. dazu Hafen (1995: 5)

[7] in diese Zeit fallen etwa die Gründungen der ersten therapetischen Wohngemeinschaften, denen mit Sicherheit keine macht- oder wirtschaftspolitischen Interessen nachgesagt werden können.

[8] wie etwa Cannabis, das bekanntlich in der Schweiz eine jahrzehntelange Tradition hat.

[9] Amüsantes Beispiel dafür war eine Blick-Schlagzeile auf einem Aushängeplakat von 1998: „Mobbing: jetzt sogar in der Schule!“. Ob der Verfasser dieser Schlagzeile selbst je in der Schule war?

[10] Luhmann 1996: 9

[11] Dieses Wortspiel bezieht sich auf den Begriff der „Risikogesellschaft“, der von einem andern deutschen Soziologen, Ulrich Beck, mit seinem gleichnamigen Buch eingeführt wurde und die generelle Zunahme der Risiken in der modernen Gesellschaft betont. Luhmann (etwa: 1991) streitet das nicht ab, aber er betont, dass nicht nur die Risiken, sondern auch die Sicherheiten laufend zunehmen, die Gesellschaft aber (über die Massenmedien) eine Tendenz dazu entwickle, vor allem die Risiken wahrzunehmen.

[12] unter anderem weil ja nicht gesagt werden kann, was ohne die präventiven Aktivitäten passiert wäre.

[13] Vgl. neben zahlreichen andern Hösli (1999: 21)

[14] vgl. dazu Hösli (1999) und Gschwind (2000)

[15] 1998: 7